1．访问员（签名）：__________ 代码：[____|____|____|____]

2．督导（签名）：  __________ 代码：[____|____|____|____]

3．一审（签名）：  __________ 代码：[____|____|____|____]

二审（签名）：  __________ 代码：[____|____|____|____]

复核（签名）：  __________

记录访问开始时间：[__|__]月[__|__]日[__|__]时[__|__]分

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___________先生/女士，您好！

我叫___________，是复旦大学社会科学数据研究中心的调查员。______个月前我们曾就“长三角社会变迁调查”访问过您，并留下了您的联系方式。现在，我们这个项目正式开始调查。谢谢您对我们的大力支持。

我们将按《中华人民共和国统计法》的有关规定,对您所回答的内容保密；资料只做汇总使用，不会公布单个家庭的信息。请您不要有任何顾虑。

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A：个人基本信息

A1．被访人的性别：

男 1

女 2

A2．您的出生日期：[__|__|__|__]年[__|__]月

A3．您的民族是： _________族（计算机设置56个选择项）

A4a．您的政治面貌是：

共产党员（包括预备党员） 1

民主党派 2

共青团员 3

群众 4（跳至A4c）

A4b．您若已加入共产党、民主党派或共青团，分别是哪年加入的？

加入共产党：  [__|__|__|__]年

加入民主党派：[__|__|__|__]年

加入共青团：  [__|__|__|__]年

A4c．如您是群众，是否写过入党申请书？

      是，请填写哪一年写的[__|__|__|__]年    1

否 2

A5．您的出生地是：

_________省（市）________市________县（市区）

A6．您现在的户口性质是：

农业户口 1(跳转A9)

非农户口(居民户口) 2(跳转A9)

居民户口(以前为农业户口) 3

蓝印户口 4(跳转A9)

境外护照 5（跳转A9）

其他（请注明__________） 6(跳转A9)

A7．如您为农转非户口，您目前的非农户口是哪一年获得的？[__|__|__|__]年

A8．您当时农转非的主要原因是什么？

升学 1

参军 2

工作（招工等） 3

转干 4

军人转业 5

购买户口 6

土地被征 7

村改居 8

婚姻嫁娶 8

婚嫁以外的家属随转 9

购房 10

户口改革，当地不再有农业户口 11

其他（请注明__________） 12

A9．您现在的户口所在地是：

与出生地一致 1(跳至A16)

与出生地不一致（请填写具体地址） 2

_________省________市________县（区）

A10．您的户口是哪一年迁到本地的？[__|__|__|__]年

A11．您来本地居住的主要原因是什么？

务工经商 1

工作调动 2

分配录用 3

学习培训 4

拆迁搬家 5

婚姻嫁娶 6

随迁家属 7

投靠亲友 8

医疗 9

养老 10

其他原因（请注明：__________） 11

A12a．您迁来本地居住之前，常住地变动过几次？ [__|__]次

访员注意：常住地指居住6个月及以上的居住地。

A12b．请填写您迁来本地之前，常住地变动的情况（若变动超过4次，则填写最近的4次）

1迁移年份

2迁出地

3原居住地性质

4迁移原因

A9ba

____年

____省/直辖市____市/区/县

选项同A16

选项同A11

A9bb

____年

____省/直辖市____市/区/县

选项同A16

选项同A11

A9bc

____年

____省/直辖市____市/区/县

选项同A16

选项同A11

A9bd

____年

____省/直辖市____市/区/县

选项同A16

选项同A11

A13．您1岁时户口性质是：

农业户口 1

非农户口（居民户口） 2

蓝印户口 3

境外护照 4

没有户口 5

其他（请注明__________） 6

A14．您14岁时的户口性质是：

农业户口 1

非农户口（居民户口） 2

蓝印户口 3

境外护照 4

没有户口 5

其他（请注明__________） 6

A15．您14岁时的户口所在地是：

     与出生地一致 1

已变动 2

请填写变动后的地址：_________省________市________县（区）

A16．您14岁时的主要居住地是：

农村 1

集镇 2

县城 3

县级市 4

地级市 5

省会城市 6

直辖市 7

境外 8

其他（请注明__________） 9

A17．您的宗教信仰属于以下哪种情形：（可多选）

民间信仰（如拜关公、妈祖、风水、算命、财神等） 1  

道教 2

佛教 3

回教/伊斯兰教 4

天主教 5

基督教 6

东正教 7

其他基督教 8

犹太教 9

印度教 10

其他（请注明：__________） 11

无宗教信仰 12 （跳问B1）

A18．您多久参加一次宗教活动？（提示：自己定义）

从来不参加 1

每年1-2次 2

一年有几次 3

一个月1次 4

一个月2-3次 5

每周1次 6

每周多次 7

B：成长背景

B1A．您14岁时，谁是您生活的主要供养人？

父母 1

养父母 2

祖父母 3

外祖父母 4

其他（请注明：__________） 5

B1B. 您14岁时，谁是您生活的主要照料人？

父母 1

养父母 2

祖父母 3

外祖父母 4

其他（请注明：__________） 5

B2. 您14岁时，亲生父母是否健在？

父母都健在 1

父亲健在、母亲去世 2（跳问B302）

母亲健在、父亲去世 3（跳问B303）

父母都去世 4（跳问B401）

B301. 您父母的婚姻状况

          在婚 1

离异（请注明哪一年：       ） 2

分居，（请注明哪一年：       ） 3

B302  总的来说，您父亲目前的健康状况是属于

非常好 1  

很好 2

好 3  

一般 4

不好 5

不知道/不确定 6

B303. 总的来说，您母亲目前的健康状况是属于

非常好 1  

很好 2

好 3  

一般 4

不好 5

不知道/不确定 6

B401．调查员甄别，以下问题是关于被访人14岁时男性主要供养人的情况的，请问这位男性供养人是被访人的什么人？

父亲 1

养父 2

         继父 3

祖父 5

           外祖父 6

          无男性供养人 7（跳问B501）

其他男性供养人（请注明：__________） 8

访员注意：（1）14岁时只要被访人的父亲健在，不管他的生活主要供养人是何人，都要询问父亲的情况；

（2）若父亲不健在且有继父，则问继父的情况；

（3）若父亲不健在且没有继父，则问其他男性主要供养人的情况。

B402A．您父亲（或继父、或其他男性主要抚养人）的出生地是：

_________省________市________县（区）

B402B．您父亲（或继父、或其他男性主要抚养人）的主要居住地是：

农村 1

集镇 2

县城 3

县级市 4

地级市 5

省会城市 6

直辖市 7

境外 8

其他（请注明__________） 9

B403．您父亲（或者继父、其他男性主要抚养人）的民族是：_________族

访员注意：以户口本上登记的为准。

B404．您父亲（或继父、或其他男性主要抚养人）的最高学历是：

没有受过任何教育 1

扫盲班 2

小学 3

初中 4

职业高中 5

普通高中 6

中专 7

技校 8

大学专科（成人高等教育） 9

大学专科（正规高等教育） 10

大学本科（成人高等教育） 11

大学本科（正规高等教育） 12

硕士研究生（全日制） 13

硕士研究生（非全日制） 14

博士研究生（全日制） 15

博士研究生（非全日制） 16

其他（请注明：__________） 17

B405．您14岁时，您父亲（或继父、或其他男性主要抚养人）的户口状况是：

农业户口 1

非农户口（居民户口） 2

蓝印户口 3

境外护照 4

没有户口 5

其他（请注明__________） 6

B406A．您14岁时，您父亲（或继父、或其他男性主要抚养人）的户口所在地：

_________省________市________县（区）

B406B．您14岁时, 您父亲（或继父、或其他男性主要抚养人）的主要居住地是：

农村 1

集镇 2

县城 3

县级市 4

地级市 5

省会城市 6

直辖市 7

境外 8

其他（请注明__________） 9

B407．您14岁时，您父亲（或继父、或其他男性主要抚养人）的政治面貌：

共产党员（包括预备党员） 1

民主党派 2

共青团员 3

群众 4

B408．您14岁时，您父亲（或继父、或其他男性主要抚养人）的主要就业状况是：

全职务农 1（跳问B414）

兼业务农，同时从事一些非农工作 2

有固定雇主的受雇者 3

无固定雇主的受雇者（零工、散工） 4

劳务工/劳务派遣人员 5

在自己家的生意或企业中工作/帮忙，不领工资 6

在自己家的生意或企业中工作/帮忙，领取工资 7

自由职业者 8

个体工商户，雇有雇员（        ）人 9

自己是私营老板（或合伙人），雇有雇员(    )人 10

料理家务 11（跳问B414）

离退休（不在职） 12

失业/下岗 13（跳问B414）

丧失劳动力不工作 14（跳问B414）

从未工作过 15（跳问B414）

其他（请注明：_____________） 16（跳问B414）

B409．您14岁时，您父亲（或继父、或其他男性主要抚养人）的具体职业

职业名称：______________________________

访员注意：

（1）如果受访者父亲有多份工作，请提问占用时间最多的工作；

（2）请详细记录“工作部门＋工作职责/工作内容＋工作岗位或工种名称”。

例如：

××小学语文教师，高级教师

××公司会计，注册会计师

××工厂××车间车间三级焊工

××县××医院护士长，护师。

本村种植水稻的农民

B410．您14岁时，您父亲（或继父、或其他男性主要抚养人）工作单位或公司的类型是：

党政机关 1

军队 2

工会、共青团、妇联 3

行会、协会、基金会等社会团体或社会组织 4

社区、居委会、村委会等自治组织 5

企业 6(跳问B412)

事业单位 7

无单位/自雇/自办（合伙）企业 8(跳问B413)

其他（请注明：___________） 9(跳问B413)

B411．您14岁时，您父亲（或继父、或其他男性主要抚养人）若担任了行政或管理职务，请问他的职务级别是：

无级别 1(跳问B413)

股  级 2(跳问B413)

副科级 3(跳问B413)

正科级 4(跳问B413)

副处级 5(跳问B413)

正处级 6(跳问B413)

副司局级及以上 7(跳问B413)

不知道 8(跳问B413)

B412．您14岁时，您父亲（或继父、或其他男性主要抚养人）工作单位或公司的所有制性质是：

国有或国有控股 1

集体所有或集体控股 2

私有/民营或私有/民营控股 3

港澳台资或港澳台资控股 4

外资所有或外资控股 5

其他（请注明：___________） 6

B413．您14岁时，您父亲（或继父、或其他男性主要抚养人）的工作行业：

农林渔牧 1  

采矿业 2

制造业 3

电力、燃气及水的生产和供应 4

建筑业 5

交通运输、仓储和邮政 6

信息传输、计算机服务和软件业 7

批发和零售 8

住宿和餐饮业 9

金融业 10

房地产业 11

租赁和商务服务 12  

科学研究、技术服务和地质勘查 13

水利、环境和公共设施管理 14

居民服务和其他服务 15

教育 16

卫生、社会保障和社会福利 17

文化、体育和娱乐业 18

公共管理和社会组织 19

国际组织 20

B414．您14岁时，您父亲（或继父、或其他男性主要抚养人）的宗教信仰属于那种情形：

民间信仰（如拜关公、妈祖、风水、算命、财神等） 1  

道教 2

佛教 3

回教/伊斯兰教 4

天主教 5

基督教 6

东正教 7

其他基督教 8

犹太教 9

印度教 10

其他（请注明：__________） 11

无宗教信仰 12 (跳问B501)

B415．您14岁时，您父亲（或继父、或其他男性主要抚养人）的参加宗教活动时是否常把您带上？ 

是 1  

否 2

B501．调查员甄别：以下问题是关于被访人14岁时女性主要供养人的情况的，这位女性供养人是被访人的什么人？

母亲 1

           养母 2

祖母 3

           外祖母 4

其他女性供养人（请注明：__________） 5

    访员注意：（1）14岁时只要被访人的母亲健在，不管其生活主要供养人是何人，都要询问母亲的情况；

             （2）若母亲不健在且有继母，则问继母的情况；

             （3）若母亲不健在且没有继母，则问其他女性主要供养人的情况。

B502．您母亲（或继母、或其他女性主要抚养人）的出生地是：

_________省________市________县（区）

B503．您母亲（或者继母、其他女性主要抚养人）的民族是：_________族

访员注意：以户口本上登记的为准。

B504．您母亲（或继母、或其他女性主要抚养人）的最高学历是：

没有受过任何教育 1

扫盲班 2

小学 3

初中 4

职业高中 5

普通高中 6

中专 7

技校 8

大学专科（成人高等教育） 9

大学专科（正规高等教育） 10

大学本科（成人高等教育） 11

大学本科（正规高等教育） 12

硕士研究生（全日制） 13

硕士研究生（非全日制） 14

博士研究生（全日制） 15

博士研究生（非全日制） 16

其他（请注明：                     ） 17

B505．您14岁时，您母亲（或继母、或其他女性主要抚养人）的户口状况是：

农业户口 1

非农户口（居民户口） 2

蓝印户口 4

境外护照 5

没有户口 6

其他（请注明__________） 7

B506A．您14岁时，您母亲（或继母、或其他女性主要抚养人）的户口所在地：

         与出生地一致

_________省________市________县（区）

B506B．您14岁时, 您母亲（或继母、或其他女性主要抚养人）的主要居住地是：

农村 1

集镇 2

县城 3

县级市 4

地级市 5

省会城市 6

直辖市 7

境外 8

其他（请注明__________） 9

B507．您14岁时，您母亲（或继母、或其他女性主要抚养人）的政治面貌：

共产党员（包括预备党员） 1

民主党派 2

共青团员 3

群众 4

B508．您14岁时，您母亲（或继母、或其他女性主要抚养人）的主要就业状况是：

全职务农 1（跳问B514）

兼业务农，同时从事一些非农工作 2

有固定雇主的受雇者 3

无固定雇主的受雇者（零工、散工） 4

劳务工/劳务派遣人员 5

在自己家的生意或企业中工作/帮忙，不领工资 6

在自己家的生意或企业中工作/帮忙，领取工资 7

自由职业者 8

个体工商户，雇有雇员（        ）人 9

自己是私营老板（或合伙人），雇有雇员(   )人 10

料理家务 11（跳问B514）

离退休（不在职） 12

失业/下岗 13（跳问B514）

丧失劳动力不工作 14（跳问B514）

从未工作过 15（跳问B514）

其他（请注明：_____________） 16（跳问B514）

B509．您14岁时，您母亲（或继母、或其他女性主要抚养人）的具体职业

职业名称：______________________________

访员注意：

（1）如果受访者母亲有多份工作，请提问占用时间最多的工作；

（2）请详细记录“工作部门＋工作职责/工作内容＋工作岗位或工种名称”。

例如：

××小学语文教师，高级教师

××公司会计，注册会计师

××工厂××车间三级焊工

××县××医院护士长，护师。

本村种植水稻的农民

B510．您14岁时，您母亲（或继母、或其他女性主要抚养人）工作单位或公司的类型是：

党政机关 1

军队 2

工会、共青团、妇联 3

行会、协会、基金会等社会团体或社会组织 4

社区、居委会、村委会等自治组织 5

企业 6(跳问B512)

事业单位 7

无单位/自雇/自办（合伙）企业 8(跳问B513)

其他（请注明：___________） 9(跳问B513)