2012长三角社会变迁调查
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1.问卷编号： [____|____|____|____]
2.样本户编号: [____|____|____|____]
3.户主姓名：_____________________________________
4.样本类型：
城市 1
农村 2
5.样本户所在地（记录地点的名称）：
省/直辖市名称：________________________________
市/区/县名称:__________________________________
乡/镇/街道名称：_______________________________
居委会/村委会名称：____________________________
居民小区/自然村名称：__________________________
住宅地址：_____________________________________
6.样本户类型：
家庭户 1
集体户 2
7.访问员（签名）：__________ 代码：_____ _____ ______
8.督导（签名）： __________ 代码：_____ _____ ______
9.审核（签名）： __________
记录开始访问的时间：[__|__|__|__]年[__|__]月[__|__]日[__|__]时[__|__]分
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您好！
我叫___________，是复旦大学社会科学数据研究中心的调查员。我们正在进行“长三角社会变迁调查”。这个项目在上海、浙北、苏南地区抽取样本户并进行长期跟踪调查。您家就是按科学方法选中的样本户，真诚希望得到你的合作和支持，配合我们完成这个项目。
我们会严格遵守《中华人民共和国统计法》的有关规定,并承诺对您所回答的内容保密。我们所收集的资料只做统计汇总使用，不会公布单个家庭的信息。请您不要有任何顾虑。
复旦大学社会科学数据研究中心
2012年10月
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A：家庭基本情况
首先，我想要了解一下你们家的一些基本情况。
A1.请问您家总共有几口人？[____|____]人
A2.他们都是您的什么人？请你谈谈他们的一些具体情况。
本人 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |
A2a.与被访者关系 01 配偶/同居伴侣 02 儿女 03 父母 04 配偶父母 05 兄弟姊妹 06 配偶兄弟姊妹 07 孙子女/外孙子女 08 祖父母/外祖父母 09 其他亲戚 10 保姆/钟点工 11 没有亲戚关系的其他人 | ||||||||
A2b.他/她姓什么 | ||||||||
A2c.出生年份 | ||||||||
A2d.出生月份 | ||||||||
A2e.出生日期 | ||||||||
A2f.性别 1 男 2 女 | ||||||||
A2g.婚姻状况 1 未婚 2 同居 3 初婚有配偶 4 再婚有配有 5 分居未离婚 6 离婚 7 丧偶
98 不清楚 99 拒答 | ||||||||
A2h.受教育程度 01没有受过任何教育 02扫盲班/私塾 03小学 04初中 05职高 06普通高中 07技校、职校 08中专 09大专（成人） 10大专（正规） 11本科（成人） 12本科（正规） 13 研究生及以上
98 不知道 99 拒答 | ||||||||
A2i.户口类型 1 农业户口 2 非农户口 3 蓝印户口 4 居民户口(以前为农业户口) 5 居民户口(以前为非农户口) 6 军籍 7 境外护照 8 没有户口 9 其他（请注明）
98 不清楚 99 拒答 | ||||||||
A2j.户口登记地 1 本住房 2 本街道/乡/镇其他居所 3 本区/市/县其他街道 4 本省/市其他区/市/县 5 户口待定
98 不清楚 99 拒答 | ||||||||
A2k.过去一周是否为取得收入而从事了1个小时以上的劳动 1 是 2 在职休假、学习、临时停工或歇业未工作 3 为做任何工作
98 不清楚 99 拒答 | ||||||||
每周通常工作几小时 | ||||||||
A2l.工作单位的所有制 1 国有及国有控股 2 集体所有或集体控股 3 私营 4 个体 5 港澳台资或港澳台控股 6 外资或外资控股 7 其他（请注明）
98 不清楚 99 拒答 | ||||||||
A2m.单位类型 1 党政机关 2 企业 3 事业单位 4 社会团体 5 农户 6 无单位 7 其他（请注明）
98 不清楚 99 拒答 | ||||||||
A2n.就业身份 1 雇主 2 雇员 3 自营劳动者 4 家庭帮工
98 不清楚 99 拒答 | ||||||||
A2o.主要职业 按照“工作部门+工作职责/工作内容+工作岗位+职务+职称”填写,如：“在中学教语文兼班主任,高级教师”；“在私营饭店作厨师,初级点心师”。
997 不适用 998 不清楚 999 拒答 | ||||||||
A2p.是否参加了城市基本医疗保险/新型农村合作医疗保险 1 是 2 否
97 不适用 98 不清楚 99 拒答 | ||||||||
A2q.是否参加了基本养老保险 1 是 2 否
97 不适用 98 不清楚 99 拒答 | ||||||||
A2r.是否领低保人员 1 是 2 否
97 不适用 98 不清楚 99 拒答 | ||||||||
A2s.过去一个月是否与您同住 1 是 2 否 |
A3.您家现在这套住房的性质是：
自建住宅 1
购买商品房 2
租借房公房 3
租借其他住房 4
集体宿舍 5
工棚 6
其他（请注明 ） 7
A4.您家现在这套住房的建筑面积总共有多大？ [____|____|____]平方米
住房有：[____|____]室
[____|____]厅
[____|____]卫生间
[____|____]厨房
[____|____]阳台
B：1980年1月1日-1989年12月31日出生人员的情况
B1.调查员据家庭成员信息甄别：
本户有1980-1989年出生的成员 1（继续问题2）
本户没有1980-1989年出生的成员 2（终止访谈）
B2.我们的调查项目是一项长期追踪调查项目，希望对1980年到1989年间出生的人员进进行长期跟踪调查。在您刚才谈到的家庭成员中，我们注意到有[____]位成员是在这期间出生的。我现在是否可以与他/她(们)谈谈。
可以与其中任何一位交谈 1（继续问题3）
不在 2（预约下次访问时间）
拒绝配合 3（终止访谈）
B3.据A部分回答人提供姓氏信息，请问您是 先生/女士吗？
是 1（跳到问题5）
否 2（继续问题4）
B4.请问您贵姓？
B5.将项目“致样本户的信”送给被访人，并向被访人介绍长三角综合社会变迁调查项目。
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您好！
我叫___________，是复旦大学社会科学数据研究中心的调查员。我们正在进行“长三角社会变迁调查”。这个项目在上海、浙北、苏南地区抽取样本户并进行长期跟踪调查。
我们将按《中华人民共和国统计法》的有关规定,对您所回答的内容保密；资料只做汇总使用，不会公布单个家庭的信息。请您不要有任何顾虑。
我们的调查项目是一项长期追踪调查项目，希望对1980年到1989年间出生的人员进行长期跟踪调查。您刚好符合我们调查选样的条件，我们真诚希望得到你的合作和支持，长期配合我们进行调查。
我们在整个项目的实施期间，不管您到了哪里，我们都会大约每半年与您联系一次，了解您或者您家人的一些新情况。
为了表达我们的谢意，我们在每次与您接触后，都会有礼物或礼金送给您。
我们恳请您支持我们的研究工作，答应做我们的样本户。
被访人愿意成为样本户 1（继续问题6）
被访人不愿意成为样本户 2（终止访谈）
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B6.请告诉我您的名字好吗？
B7.为了以后便于联系您，请您告诉我一下联系方式。我们以后会把项目的有关资料寄送给您，或者在节日期间给您寄送贺卡或小礼物。我们将会严格遵守法律和科学研究的伦理，对您的所有信息保密；并郑重承诺，除了本研究目的之外，我们不会向任何单位或个人泄露您或者您家庭的信息，并愿意为此承担法律责任。
电子邮件地址：
手机号码：[____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____]
固定电话号码：[____|____|____|____|____|____|____|____]
固定电话区号：[____|____|____|____]
详细通信地址：
邮政编码：[____|____|____|____|____|____]
B7.为了更好地与您保持联系，请您提供与您关系最紧密的三位亲戚或朋友的联系方式：
第一位亲戚/朋友的姓名
他/她是您的什么人？
手机号码：[____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____]
固定电话号码：[____|____|____|____|____|____|____|____]
固定电话区号：[____|____|____|____]
详细通信地址：
邮政编码：[____|____|____|____|____|____]
第二位亲戚/朋友的姓名
他/她是您的什么人？
手机号码：[____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____]
固定电话号码：[____|____|____|____|____|____|____|____]
固定电话区号：[____|____|____|____]
详细通信地址：
邮政编码：[____|____|____|____|____|____]
第三位亲戚/朋友的姓名
他/她是您的什么人？
手机号码：[____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____]
固定电话号码：[____|____|____|____|____|____|____|____]
固定电话区号：[____|____|____|____]
详细通信地址：
邮政编码：[____|____|____|____|____|____]
B8.这次调查是我们这个项目的摸底调查，正式调查将于两周后开始。届时我们会通过上述联系方式再联系您，希望得到您的配合。我们下次联系您时，通过哪种方式您最方便：
手机 1
固定电话 2
电子邮件 3
信件 4
都可以 5
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这次调查就到这里，再次感谢您和您的家人对我们工作的支持！
下次再见！
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